Bulletin d'inscription 22 octobre 2009

Les ateliers de l’Observation 2009

22 octobre 2009 - Poitiers

IAAT Poitou-Charentes

40, avenue du Recteur Pineau - 86000 Poitiers

(plan d'accès)

Participation gratuite – Inscription obligatoire (nombre de place limitées)
(à compléter avant le 20 octobre 2009)

 Nom :

 Prénom :

 Fonction :

 Structure :

 Adresse de la structure :

 Téléphone :

 Courriel :

 Je viendrai accompagné(e) de (nom, prénom, fonction, structure, courriel) :

 Je souhaite participer :                     Je ne souhaite pas participer :                     Je déjeune sur place :

 Je ne pourrai pas participer mais souhaite recevoir le dossier des participants :

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